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¿Cómo afectan los bifosfonatos a la osteonecrosis?
La exposición de hueso necrótico maxilar o mandibular en pacientes tratados con bifosfonatos se está convirtiendo en un motivo de consulta cada vez más frecuente en nuestra clínica dental. Los bifosfonatos son análogos no metabolizados del pirofosfato, con afinidad por el tejido óseo. Actúan sobre los osteoclastos (a través de un receptor de membrana o de una enzima intracelular), inhibiendo su quimiotaxis, acortando su vida media, frenando su actividad e induciendo su apoptosis. Como consecuencia, detienen la reabsorción ósea.
Generalmente, están indicados para estabilizar la pérdida de masa ósea en mujeres postmenopáusicas con osteoporosis (vía oral). La administración intravenosa queda reservada a casos de metástasis ósea (principalmente de mama y próstata) y para corregir la reabsorción ósea o la hipercalcemia moderada-severa en casos de mieloma múltiple.
La historia de la enfermedad, típicamente comienza con una alveolitis postexodoncia refractaria a tratamiento, que progresa hacia una osteomielitis, con secuestros óseos, exposición ósea, inflamación y supuración.
Clínica y radiológicamente las lesiones recuerdan a las de osteoradionecrosis, con secuestros (formados espontáneamente o tras procedimientos invasivos) que pueden complicarse con infecciones secundarias.
Su patogenia radica en la interrupción de la actividad remodeladora osteoclástica y del recambio celular óseo, agravada por una insuficiencia vascular localizada como consecuencia de cambios isquémicos. Esta inhibición es parcial en caso de bifosfonatos orales, produciendo osteonecrosis raramente y solo en casos de altas dosis acumuladas tras largos periodos de tiempo; si se administran vía intravenosa, la inhibición osteoclastica es irreversible, produciendo apoptosis
Predomina en maxilar superior (38-80,5%); el 14-63% se localiza en mandíbula y el 5,5-23% en ambos.
El tratamiento de la osteonecrosis maxilar
Esta “epidemia” de osteonecrosis maxilar o mandibular por bifosfonatos ha generado confusión debido a la dificultad para curar por completo la enfermedad. El tratamiento óptimo de la osteonecrosis es controvertido, una de las pocas medidas efectivas es el tratamiento antibiótico aunque no esté bien definida la duración ideal del mismo. Se ha propuesto, su uso en forma de ciclos intermitentes o continuos para evitar la osteomielitis y prevenir sobreinfecciones en partes blandas. Clínicamente son eficaces controlando el dolor y la evolución de la enfermedad.
Se ha de considerar a todo paciente tratado con bifosfonatos (especialmente intravenoso) como susceptible de presentar osteonecrosis en caso de someterse a procedimientos odontológicos invasivos o a cirugía ósea maxilar o mandibular. La clave es realizar una adecuada planificación antes de comenzar tratamiento con bifosfonatos, de modo similar a los pacientes que van a someterse a radioterapia de cabeza y cuello. Es necesario anticiparse a los problemas odontológicos que podría tener el paciente a corto-medio plazo, solucionándolos con suficiente antelación para que, una vez instaurado el tratamiento con bifosfonatos la mucosa se encuentre integra y no exista ningún área de exposición sea.
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