Tabla de contenidos de este artículo
Recuerdo anatómico
Hueso maxilar:
- Está formado por:
- Senos maxilares
- Cuatro apófisis:
- Apófisis cigomática
- Apófisis frontal
- Apófisis alveolar
- Apófisis palatina
- Es una pirámide cuya base es la fosa nasal:
- Superior: suelo de la órbita
- Anterolateral: fosa canina y por encima el agujero infraorbitario
- Anterior: cara anterior de la fosa cigomática y pterigomaxilar
Hueso malar:
- Osificación endocondral: gran proporción cortical y gran densidad ósea
- Situado entre la órbita y la fosa temporal
- Pómulo
Hueso cigomático:
- Está constituido por un cuerpo y dos apófisis:
- Apófisis frontal o frontoesfenoidal
- Apófisis temporal
- Apófisis maxilar
Apófisis cigomática:
- Entre la apófisis frontal del malar y la apófisis cigomática del mismo, se forma un ángulo palpable en la mayoría de los individuos, de gran relevancia en este tipo de intervención
- En ella se coloca el separador en forma de gancho
- El cuerpo del malar es hacia el que nosotros fresamos para anclar el implante cigomático
Fosa temporal:
- Depresión poco profunda
- Parte lateral del cráneo
- Inserción/ origen del músculo temporal
Fosa pterigopalatina:
- Espacio debajo de la base craneal
- Nervio maxilar superior a través del agujero redondo mayor
Fosa cigomática:
- Debajo de la fosa temporal
- Limita con la cara postero – lateral del maxilar superior
- Arteria maxilar interna
- Nervio maxilar superior
Indicaciones
- Paciente con resección total o parcial del maxilar.
- Paciente con suficiente volumen de hueso anterior como para poder colocar prótesis convencionales, mientras que el sector posterior ha sufrido reabsorciones que hace imposible colocar fijaciones adicionales.
- Pacientes que necesitan un injerto en onlay en el maxilar.
- Pacientes con maxilares edéntulos unilateralmente donde el hueso permite colocar un implante anterior y otro posterior al implante trascigomático.
Examen preguirurgico
- Historia clínica
- Estado de salud general adecuado
- Capacidad para soportar la anestesia durante 3 o 4 horas
- Cumplir el plan de tratamiento previo a la cirugía
- Examen radiológico de los maxilares:
- Ortopantomografía
- Proyección de Waters
- TAC
Implante transcigomático
- Creados y desarrollados por el Dr. Branemark.
- Son implantes de cabeza en 45º, de 4,5 mm de diámetro en su parte mas ancha y que pueden medir entre 30 y 50 mm de longitud.
- El concepto original establece la colocación de un implante único en el cigoma, bilateralmente, combinado con al menos dos implantes convencionales en el sector anterior del maxilar.
- Uso principal como anclaje posterior para prótesis implanto - soportadas (prótesis fija híbrida) en pacientes con atrofias maxilares severas.
- Históricamente, se han descrito una serie de procedimientos para el tratamiento de maxilares atrofiados, como:
- La elevación de seno
- Injertos óseos onlay
- Injertos óseos combinados con osteotomías Lefort I; los cuales han proporcionado un adecuado volumen óseo para la instalación de implantes.
- Estas opciones de tratamiento incluyen una serie de procedimientos y la necesidad de hospitalización y obtención de hueso de sitios distantes, como la cresta ilíaca o la calota. Estos procedimientos adjuntos han inspirado el rechazo de muchos pacientes por la gran morbilidad que conllevan.
- Alternativa:
- Una alternativa de tratamiento para este grupo de pacientes son los implantes cigomáticos, los cuales corresponden a un implante endóseo de titanio, entre 30 y 52,5 mm de longitud.
- El implante se introduce en el área del segundo premolar, atravesando el seno maxilar y fijado al cuerpo del malar. La instalación de mínimo dos implantes premaxilares en el área de los caninos o 4 en el área de caninos e incisivos centrales, permite la fabricación de prótesis híbridas.
Procedimiento quirúrgico
- Fresado:
- Necesitaremos un adaptador especial para la pieza de mano.
- Debido a la longitud de las fresas es imprescindible proteger los tejidos blandos bucales y la piel de la cara con el protector de tejidos blandos.
- Determinamos el punto exacto donde empezar la secuencia de fresado en el proceso alveolar.
- Hacemos la marca palatina para la entrada de la fijación, con la fresa redonda, penetramos en el seno maxilar y comprobamos la dirección de fresado a través de la ventana efectuada en el seno maxilar.
- Durante el fresado y la instalación del implante es necesario irrigar profusamente a nivel del malar y del proceso alveolar con suero fisiológico o agua destilada estériles.
- Cuidados en el fresado:
- Evitar la entrada de la mucosa del seno maxilar o de otros tejidos blandos en el lecho óseo preparado para la fijación,ya que pueden comprometer la osteointegración.
- No ejercer presiones laterales sobre las fresas durante el fresado ya que en caso contrario se podría ocasionar la fractura de las mismas
- La vibración de las fresas puede ensanchar el lecho de la preparación y originar a largo plazo la aparición de una fístula en el paladar.
- No perforar medialmente el malar, como puede ocurrir en caso de huesos zigomáticos muy finos. Para ello es conveniente colocar una espátula curva por detrás del malar, separando el contenido de las fosas temporal e infratemporal obteniendo una visión directa del espesor del mismo.
- Mantener la referencia del ángulo que forman las apófisis frontal y cigomática, para evitar la entrada en la órbita.
- Colocación de la fijación:
- Utilizaremos el medidor de profundidad angulado para determinar la longitud del implante cigomático (entre 30 y 50 mm), teniendo en cuenta que el ápice de la fijación puede sobresalir 1 o 1,5mm de la cortical del malar.
- Guiaremos el implante en la correcta dirección a través del seno maxilar, impidiendo que arrastre la membrana de Schneider, e irrigando en la entrada en el malar y en el paladar.
- Sutura:
- Una vez colocadas todas las fijaciones planificadas, lavamos con abundante suero fisiológico estéril y procedemos a suturar haciendo especial atención en las descargas sobre ambas crestas cigomático – alveolares para evitar la posible aparición de fístulas y de otros posibles problemas con el seno maxilar.
Cuidados postoperatorios
- Antibioterapia
- Aplicación de hielo
- Compresión intraoral
- Descansar
- Retrasar la colocación de la prótesis removible
- Adaptar la prótesis con un acondicionador de tejidos (Viscogel®)
Consideraciones biomecánicas
- Si comparamos un implante cigomático: mayor tendencia a la flexión bajo la acción de fuerzas horizontales, esto es debido a tres factores:
- Longitud de estos implantes ( 30 a 50 mm).
- Orientación oblicua respecto al plano oclusal.
- Falta de soporte en la zona del maxilar superior.
- Conexión del pilar:
- Después de 4 - 5 meses.
- Procederemos a la conexión de los pilares utilizando pilares de plataforma regular diseñados para restauraciones múltiples
- Hay que buscar el equilibrio entre estética (cantilever vestibular ‐ soporte labial), función e higiene bucal.
- Una restauración de arco completo en el maxilar superior sobre dos implantes cigomáticos debería ser estabilizada mediante la conexión de al menos dos o cuatro implantes convencionales en la parte anterior del maxilar superior.
- Las fuerzas horizontales que causan momentos de flexión son las más desfavorables para los implantes, pudiendo alterar la estabilidad a largo plazo de una restauración implantosoportada.
- Contrarrestaremos los momentos de flexión mediante:
- Estabilización de arco completo.
- Minimizar los brazos de palanca vestibulares.
- Minimizar cantilevers
- Control de la oclusión.
- Disminuir la inclinación cuspídea.
- Unimos los implantes para que la descomposición vertical de fuerzas sea axial al implante cigomático y los componentes horizontales se contrarresten con las demás fijaciones.
- Por tanto siempre se ha de hacer una prótesis rígida y en una sola pieza.
Complicaciones
- No oseointegración del implante cigomático:
- Nueva intervención quirúrgica.
- Cambios y retrasos plan de tratamiento.
- Fractura del implante.
- Reabsorción del hueso alrededor implante.
- El hueso palatino sirve:
- Barrera entre cavidad bucal y seno maxilar.
- Su pérdida –> sinusitis y flexión en implante.
- Recomendable reintervenir y hacer un pequeño injerto óseo.
- El hueso palatino sirve:
- Alteraciones en la calidad de vida:
- Alteraciones en la pronunciación.
- Dificultad de mantener una correcta higiene bucal.
- Todo ello relacionado con la localización palatina de la plataforma de los implantes y rehabilitación solo en base a prótesis fija híbrida.
Ventajas
- Período de oseointegración –> prótesis provisional –> rehabilitará tanto estética como función.
- En los casos en los que se efectúan injertos óseos para rehabilitar maxilares superiores atróficos, el uso de una prótesis provisional está contraindicada por la posibilidad de que facilite la reabsorción del injerto.
- Reducción del tiempo de tratamiento y menor tiempo de hospitalización.
- Excelente opción –> pacientes que no quieran realizarse injertos óseos.
- Segunda oportunidad –> pacientes que se han sometido a un tratamiento de injertos óseos y estos se han reabsorbido.
Variaciones en la técnica
- Otras posibilidades que permitirían ubicar el implante cigomático en una posición cuya emergencia sea a nivel del reborde alveolar, permitiendo así, una rehabilitación en base a prótesis fija convencional en un paciente desdentado parcial como en este caso.
- Introducir el implante cigomático por fuera del seno maxilar
- Introducir el implante con mayor angulación, instalándose en una posición más vertical, de manera que su emergencia sea a través del reborde, teniendo siempre en cuenta la relación del extremo del implante con la órbita.
Conclusiones
- Se debe tener en cuenta las complicaciones (no oseointegración, etc..) y la alteraciones que pueden provocar.
- Frente a otras técnicas, presenta una reducción del tiempo de tratamiento y menor tiempo de hospitalización.
- Consideramos el implante cigomático como una excelente alternativa en el tratamiento del maxilar atrófico.
- Los implantes cigomáticos deben estar entre las herramientas de cualquier cirujano a la hora de tratar pacientes con atrofias severas.